6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınızı kullanmak için bu formu doldurarak başvuruda bulunabilirsiniz. Formu yazdırıp doldurabilir veya aşağıdaki bilgileri içeren bir dilekçe hazırlayabilirsiniz.
1. Başvuru yöntemleri
| Yöntem | Adres | Açıklama |
|---|---|---|
| Islak imzalı yazılı başvuru (elden veya noter kanalıyla) | Mustafa Kemal Mah. 2119. Sokak, Denizpark İş Merkezi No:14/10, Çankaya/Ankara | Zarfın üzerine “KVKK Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Elektronik posta | [email protected] | Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış ya da daha önce bildirdiğiniz ve kayıtlı olan e-posta adresinizden gönderilmiş form. Konu satırına “KVKK Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
2. Başvuru sahibinin bilgileri
| Ad soyad | |
|---|---|
| T.C. kimlik numarası (yabancılar için uyruk ve pasaport / kimlik numarası) | |
| Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi | |
| Telefon | |
| E-posta | |
| Yanıtın gönderilmesini istediğiniz yöntem | ☐ E-posta ☐ Posta (adrese) ☐ Elden teslim |
3. Veri sorumlusuyla ilişkiniz
☐ Danışan ☐ Danışan velisi / yakını ☐ Randevu veya bilgi talebinde bulunan ☐ İnternet sitesi ziyaretçisi ☐ Tedarikçi / iş ortağı ☐ Diğer: ……………
Açıklama (ilişkinin tarihi ve süresi, görüşülen konu vb.): ………………………………………………
4. Talebiniz
Lütfen talebinizi aşağıdaki seçeneklerden işaretleyerek ve gerekirse açıklayarak belirtiniz.
- ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
- ☐ Kişisel verilerim işleniyorsa bunlara ilişkin bilgi talep ediyorum.
- ☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- ☐ Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
- ☐ Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum.
- ☐ Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.
- ☐ Düzeltme, silme veya yok etme işleminin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
- ☐ Münhasıran otomatik sistemlerle analiz sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
- ☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
- ☐ Verdiğim açık rızayı geri alıyorum.
Talebinizin ayrıntısı: …………………………………………………………………………………
5. Başvuru formuna ilişkin bilgilendirme
Bu formda verdiğiniz bilgiler, yalnızca başvurunuzun değerlendirilmesi, kimliğinizin doğrulanması ve size Kanun’da öngörülen süre içinde yanıt verilmesi amacıyla işlenir. Kimlik ve yetki tespiti için ek bilgi veya belge istenebilir. Başka bir kişi adına başvuru yapılıyorsa noter onaylı vekâletname veya velayet/vasilik belgesi eklenmelidir. Bilgilerin doğru ve güncel olmaması veya yetkisiz başvuru yapılması hâlinde başvuru reddedilebilir.
Başvurunuz en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır; işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.
| Veri sorumlusu | Bilal Aydoğan (Fzt. Bilal Aydoğan Fizyoterapi) |
|---|---|
| Başvuru sahibi adı soyadı | |
| Başvuru tarihi | |
| İmza |
Son güncelleme: 31 Ekim 2026